Loading...
 
en
Menekşe ĞEDİKLİ

Gebelikte bebeğin suyunun azalması olarak da tanımlanabilecek olan oligohidramniyos, amniyotik sıvı miktarının o gebelik haftası için beklenenden daha az olmasıdır. Tipik olarak ultrasonla teşhis edilir.

Normal fetal hareketlerin ve gelişimin devam edebilmesi ve fetusu ve umblikal kordu uygun şekilde destekleyebilmesi için yeterli miktarda amniyotik sıvı bulunması önemlidir.

oligohidramniyos2

Oligohidramniyosun görülme sıklığı nedir?

Kesin olarak bilinmemekte birlikte, yapılan bir çalışmada, tekil ve anomalisi olmayan bebekler olan gebeliklerin %11 kadarının oligohidramniyosla komplike olduğu bulunmuştur.

Oligohidramniyosun sebebi nedir?

Amniyotik sıvı miktarını, amniyotik keseye giren ve çıkan sıvı miktarı belirler. Fetal idrar, akciğer sıvısı ve yutma ile az miktarda da diğer kaynaklardan gelen sıvı bunu oluşturur. Bu süreçlerin herhangi birini bozan herhangi bir şey, örneğin büyüme geriliği olup yeterince idrar üretememe gibi durumlar buna neden olabilir. Fetusu saran membranlardan suyun geriemilimini sağlayan emme mekanizmaları da su miktarını etkiler.

En sık oligo nedenleri şöyle sıralanabilir:

  • Anneye ait nedenler: Uteroplasental yetmezliğe neden olan tıbbi ya da obstetrik durumlar (örneğin, preeklampsi, kronik hipertansiyon, kolajen vasküler hastalıklar, nefropati, trombofili… ilaçlar (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, prostaglandin sentetaz inhibitörleri… );
  • Plasental nedenler: Plasenta ayrılması; ikizden ikize transfüzyon sendromu; plasental tromboz ya da infarkt;
  • Fetusa ait nedenler: Kromozom bozuklukları; konjenital anomaliler (özellikle idrar azlığına neden olanlar); büyüme kısıtlılığı; günaşımı gebelik; annenin suyunun gelmesi
  • Nedeni bilinemeyen oligohidramniyos.

Bu nedenlerin görülme sıklığı ve şiddeti gebelik haftasına göre değişkenlik göstermekle birlikte, oligohidramniyos yaşayan ya da suı miktarı sınırda / az olan gebelerin çoğunda herhangi bir neden saptanamaz.

Gebeliğin ilk üç ayında (ilk trimester) etyoloji sıklıkla bilinemez, ancak zaten 10 haftadan önce oligo çok nadirdir.

İkinci üç ayda, fetal idrar artık amniyon sıvısına geçmeye ve fetus amniyon sıvısını yutmaya başladığı için, fetal renal / üriner sistem ile ilişkili bozukluklar etyolojide sıklıkla rol oynamaya başlar. Anneye ve plasentaya ait faktörler ve annenin suyunun gelmesi de bu dönemde önemlidir. İkinci üç ayda amniyosenteze bağlı olarak görülen oligonun prognozu nispeten iyidir, zarlar sıklıkla yeniden kapanır ve amniyotik sıvı yeniden birikir.

Üçüncü üç ayda, görülen oligo sıklıkla zarların erken yırtılması (annenin suyunun erken gelmesi) ya da preeklampsi ve benzer anneye bağlı nedenlerden uteroplasental yetmezlik oluşmasına bağlıdır. Bu sebeplere bağlı ise, oligoya sıklıkla uteroplasental yetmezliğe bağlı fetal büyüme geriliği de eşlik eder. Fetal bozukluklar ve plasentanın ayrılması da bu haftada rol oynayabilir. Günaşımı durumunda bebeğin suyu zaten doğal olarak azalır. Ayrıca, üçüncü üç ayda görülen oligohidramniyos vakalarının birçoğu idiyopatiktir, yani nedeni bilinemez.

Enteresan bir bilgi de, yaz mevsimi gebeliği ve oligohidramnizyos arasındaki ilişkidir; sıcak havada annenin yeterli su alamaması da oligoya neden olabilmektedir.

oligohidramniyos

Klinik bulgular ve tanı:

Oligohidramniyosun klinik tanısı, ultrasonda azalmış sıvı saptanmasıyla konur. Amniyotik sıvı ölçümü için amniyotik sıvı indeksi (AFİ – amniotic fluid index) adı verilen bir ölçüm birimi kullanılır. AFİ, gebelik haftasına göre sıvı miktarının karşılaştırılarak değerlendirilmesine olanak verir. AFİ için normal değer ortalama 7 cm.’dir; 5 cm.’nin altındaki miktarlar azalmış olarak kabul edilir. Çalışmaların birçoğunda, olumsuz sonuçlar verebilecek eşik alt değer 5 cm olarak bulunmuştur.

Oligohidramniyos olan gebeliklerin değerlendirilmesi:

Annenin su azalmasına neden olan bir durumunun olup olmadığının anlaşılması için tam bir hikaye alınmalı ve muayene yapılmalıdır. Annenin kullandığı ilaçlar, vs olabilir. Fetusun detaylı bir ultrasonografik incelemesi yapılıp, biyometrisi alınmalıdır (ölçümleri yapılmalıdır). Fetal anomali saptandı ise amniyosentez ile fetal karyotip tayini yapılmalıdır. Annenin suyunun geldiği düşünülüyorsa, vaginal muayene ve Amnisure, vaginal göllenme ya da nitrazin testi gibi yöntemlerle bu kesinleştirilmeye çalışılmalıdır.

Amniyotik sıvı miktarı nasıl artırılabilir?

Oligohidramniyosun, uzun dönemde etkili olduğu ispatlanmış tedavisi yoktur. Ancak, amniyon sıvı miktarında kısa süreli artışlar elde edilebilir. Dışarıdan su (serum) ekleme yöntemi olan amniyoinfüzyon, sıvıyı geçici olarak artırır. Kısa süreli artışa ihtiyaç olan, örneğin fetal detaylı ultrasonda net görüntü elde edilmesi gereken durumlarda bu yöntem denenebilir. Ancak beraberinde yüksek bir enfeksiyon riski getirdiğinden pek tercih edilmez.

Annenin hidrasyonu yani vücut sıvısının artırılması da yöntemlerden biridir. Oral hidrasyon, yani annenin ağızdan bol su alması, amniyotik sıvı miktarını geçici de olsa artırır ve amniyoinfüzyon gibi riskli ve invazif de değildir. Annenin kanının sulanması ve yoğunluğunun düşmesi, anneden fetusa bir su akışına neden olur. Artmış plasental kan akışı ve fetal idrar çıkışı görülebilir. Doğum yaptırmanın gerekmediği oligo vakalarında annenin bol su içmesi, özellikle de dehidratasyon belirtileri olan annelerde olmak üzere, faydalı olabilir.

Oligohidramniyosun olası sonuçları (prognozu):

Bütün oligohidramniyos (su azalması) vakalarında, hekim tüm klinik tabloyu gözönünde bulundurarak, tedavi kararını öyle vermelidir. İlk üç ayda, amniyotik sıvı azalması kararı çok zor bir karardır ve sıvı gerçekten azalmışsa, bu gebelik yüksek ihtimalle düşükle sonuçlanabilir. Bu hastalarımızı çok iyi değerlendirip, düşük riski ve bulguları ile ilgili bilgilendiririz. Sık ultrasonlarla izleriz.

İkinci üç ayda, oligonun tedavisi altta yatan sebebe göre değişir. Sıvı miktarı, alt sınırda ise yani çok az düşükse, prognoz genelde iyidir. Sık ultrasonlarla, süreç takip edilir, büyüme geriliği oluşup oluşmadığına bakılır. Eğer ciddi oligohidramniyos varsa, yani bebeğin suyu çok çok azsa ya da kalmamışsa genelde gebelik kötü prognozla seyreder, fetusta anomali ya da ölüm görülme riski yüksektir. Vakaların yarıdan fazlasında, spontan ya da tetiklenmiş erken doğum gerçekleşmektedir.

Böyle bir durumla karşılaşıldığında, ilk olarak fetal malformasyon (sakatlık) olup olmadığının anlaşılması için detaylı ultrason incelemesi yapılması gerekir. Annenin suyunun gelip gelmediğinin net olarak saptanması önemlidir. Ardından, amniyotik sıvı hacminin, fetal büyümenin ve fetal iyilik halinin değerlendirilmesi için seri ultrasonografi incelemesi yapılır.

oligohidramniyos3

Gebeliğin son üç ayında (son trimester) amniyotik sıvı ne kadar azsa, olumsuz sonuç görülme ihtimali de o kadar fazladır. Olumsuz sonuçlar, göbek kordonuna bası, uteroplasental yetmezlik ve mekonyum aspirasyonu ile ilişkilidir. 24 – 34 hafta arasında suyu az olan bebeklerde, majör malformasyonların çoğunun AFİ’si çok az (5 cm.’in altında) olan ya da sınırda olan (5 – 8 cm) bebeklerde görüldüğü bulunmuştur. Anomalili olmayan bebeklerde de komplikasyonlar daha sık görülmektedir.

Oligohidramniyosun süresi de önemli bir faktördür. Daha erken dönemde nedeni bilinemeyen oligosu olan hastalar, olumsuz sonuçlar için daha geç dönemde ortaya çıkan oligosu olanlardan daha büyük risk altındadır.

Bu olumsuz sonuçlar için yüksek risk göz önüne alındığında, bu hastaların daha yakın takip edilmesi gerekir. Özellikle her muayenede fetal durumun değerlendirilmesi, doğum süresince de sık NST incelemesi yapılması gerekir. Annenin ve bebeğin durumuna bağlı olarak, doğuma kadar haftada bir ya da iki kez NST (nonstres test) ve AFİ (ya da biyofizik profil) değerlendirilir. NST ve AFİ ölçümlerinin birlikte kullanılması, beklenmeyen fetal ölümlerin riskini düşürmektedir.

Doppler de, idiyopatik oligohidramniyosu olan hastalardan daha yüksek risk altında olanların belirlenmesinde rol oynayabilir. Suyu az olan hastalardan doppleri normal olanların daha az risk taşıdıkları bulunmuştur. Doppleri normal olan hastaların sadece takip edilmesi, erken girişimlerden kaçınılması, erken doğuma bağlı riskleri azaltacaktır.

Suyun azalması durumunda doğumun zamanlaması:

Belirli bir nedene bağlı olarak suyun azaldığı durumlarda (örneğin gebelik zehirlenmesi yani preeklampsi, annenin suyunun gelmesi), nedene yönelik tedavi uygulanır.

Sebebi bilinemeyen oligo durumlarında, doğumun ne zaman gerçekleştirileceği tartışmalı bir konudur. Birçok çalışmada, sadece üçüncü trimesterde suyu az olan ve başka sorunu olmayan fetuslarda, fetal asidoz riskinin düşük olduğu ve genelde iyi sonuçlar elde edildiği görülmüştür. Bu vakalarda doğum endikasyonu, fetal NST’nin bozulması ya da 37 – 38 haftayı tamamlamaktır. Doğum indüksiyonunun yani doğumu ilaçlarla başlatmaya çalışmanın bu hastalarda sezaryen riskini artırdığını hatırda tuıtmak gerekir. 36 haftanın üzerindeki gebeliklerde doğumdan önce akciğer maturitesinin değerlendirilmesi gerekmez.

Alternatif olarak, fetus seri NST’lerle ve biyofizik profil incelemeleriyle terme kadar izlenebilir. Her iki durumda da, bu yöntemler hakkında hasta bilgilendirilmeli ve karar hasta ile birlikte verilmelidir.

Bu hastalarda doğum yolu ne olmalıdır?

AFİ’nin miktarı ya da en derin cep ölçümü, doğum esnasında oluşabilecek komplikasyonlar hakkında kesin fikir vermez. Fetusun kalp ritmi (NST) iyi değilse veya düşüşler oluyorsa doğum süresince devamlı kalp hızı takibi önerilir.

Kaynak:aybalaakil.com

Aybala Akıl - Bodrum Kadın Doğum Doktoru

You need to be a group member to post.